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探讨临床药师参与COVID-19患儿的治疗和开展药学监护的方法

发布时间:2020-03-27 10:00文字数:4662字

  摘要:目的 通过参与新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患儿的药物治疗实践,探讨临床药师参与 COVID-19 患儿的治疗和开展药学监护的方法。方法 临床药师运用药学专业知识和最新的临床研究证据,参与和协助临床调整治疗方案,并对患儿家属进行用药教育。结果 临床药师积极参与 COVID-19 患儿治疗过程的药学监护,及时发现患儿的药物治疗问题, 提出合理化建议,并取得明显成效。结论 临床药师参与 COVID-19 患儿药物治疗方案的制订,找到了融入临床治疗团队的切入点,将理论知识和临床实践相结合,优化药物治疗方案,既可提高临床药物治疗水平,又能提高患儿用药的安全性、有效性。

  新型冠状病毒肺炎(COVID-19),系指 2019 新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。针对新型冠状病毒感染的肺炎疫情,国家卫健委发布了诊疗方案指南——《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》,并及时进行相关修订。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修订版)》[1]指出,儿童为新冠病毒的易感人群,且尚未确认有效的抗病毒药物,可试用 α-干扰素、蛋白酶抑制剂洛匹那韦/ 利托那韦,或可加用核苷类利巴韦林等;但儿童因特殊生理原因,与成人相比有较大区别,特别是抗病毒药物的品种选择以及剂量使用问题。本研究是通过临床药师参与 1 例 COVID-19 患儿的治疗过程,及时发现患儿的治疗药物,并针对性地提出合理性建议,促进药物治疗效果,缩短住院时间,保障患儿用药安全。

  1 病史资料

  1.1 病史

  患儿,女,4 岁 3 个月,2020 年 2 月 6 日入院, 因“发热,咳嗽 3 d”入院,其父已确诊为 COVID-19;患儿于 2 月 3 日发热,最高达 39.5 ℃,伴手足冰冷,并阵发性咳嗽,喉中有痰,伴有喘息,无抽搐、发绀、呼吸困难,自行服用“小儿感康颗粒、柴桂退热颗粒”效果欠佳,曾到外院门诊予以药物治疗 (具体不详),症状稍缓解;2020 年 2 月 6 日再次发热,表现为精神疲倦、乏力;至赣南医学院附属赣州市第五人民医院发热门诊就诊,胸部 CT 提示病毒性肺炎,当日收治入院。

  1.2 入院查体

  体温 37.4 ℃;脉搏每分钟 118 次;呼吸每分钟 32 次;血压 104/65 mmHg;体质量 14 kg;神志清,发育正常,口唇无发绀,咽部稍充血,双肺听诊呼吸音粗,闻及干湿性啰音,肝脾肋下未触及。生理反射存在,病理反射未引出。

  1.3 辅助检查

  2020 年 2 月 6 日,胸部 CT 提示两肺斑片状高密度影,考虑病毒性肺炎;咽拭子新冠病毒核酸检测为阳性,咽拭子甲型流感病毒核酸检测为阴性。实验室检查:血常规 WBC 8.06×109·L-1,中性细胞比率 41.2%,淋巴细胞比率 50.6%,血小板 205× 109·L-1,血红蛋白109 g·L-1,超敏 CRP 50.34 mg·L-1,降钙素原 0.628 ng·mL-1 ;肝功能:碱性磷酸酶

  1.5 治疗过程

  患儿入院后因炎症指标较高,考虑到病毒感染,立即给予洛匹那韦/利托那韦片,重组人干扰素α-2b 注射液雾化吸入,氨溴索化痰,硫酸特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液及吸入用异丙托溴铵雾化吸入对症支持治疗。治疗第 3 天(2 月 8 日),患儿仍发热,热峰 39.8 ℃,出现中度腹泻,当日血 常 规:超 敏 CRP 70.41 mg·L-1 ; WBC 10.06×109·L-1,中性细胞比率 50.5%,淋巴细胞比率 41.1%;停用洛匹那韦/利托那韦片,给予妈咪爱调节肠道菌群,给予加用静脉注射利巴韦林 0.1 gqd(2 月 8 日—2 月 12 日);加用人免疫球蛋白 10 g qd(2 月 8 日—2 月 10 日);干扰素雾化剂量增加至200 万 IU(2 月 8 日—2 月 12 日);调整用药方案后, 患儿退热,多次监测血常规提示白细胞正常,CRP 逐步下降。治疗第 5 天(2 月 10 日),患儿不再发热, 咳喘减轻,肺部体征较前好转,复查咽拭子新冠病毒核酸检测为阴性;复查胸部 CT 提示病灶较前吸收好转;治疗第 7 天(2 月 12 日),复查咽拭子新冠病毒核酸检测第 2 次阴性;复查超敏 CRP3.17 mg·L-1,降钙素原<0.05 ng·mL-1;精神正常,已达 COVID-19 患者出院标准,于 2 月 13 日痊愈出院。

  1.6 出院诊断

  COVID-19 患者出院标准:体温恢复正常至少3 d 的儿童,呼吸道症状明显改善,并完成了 2 次连续的呼吸道致病性核酸阴性试验(采样间隔至少为 1 d)。如有必要,建议出院后隔离 14 d。

  2 抗病毒治疗的药学监护

  2.1 初始抗病毒治疗方案

  患儿被诊断为 COVID-19,由于炎症指标偏高,给予抗病毒治疗(洛匹那韦/利托那韦片 1 片bid;雾化吸入重组人干扰素 α2b 注射液 100 万 IU bid)。临床药师认为由于洛匹那韦/利托那韦片在儿童用药的有效性和安全性尚待确定,加上患儿口服用药的依从性较差,且可能出现的不良反应较大,当前患者体症情况尚可,建议医师不使用洛匹那韦/利托那韦片,未被采纳。

  2.2 抗病毒治疗方案的调整

  患儿在使用初始抗病毒方案治疗期间,出现不愿吃药且不配合雾化等情况,患儿仍有发热迹象,热峰 39.8 ℃,超敏 CRP 70.41 mg·L-1,中度腹泻;临床药师查阅相关资料,再次建议停用洛匹那韦/利托那韦片,加用利巴韦林0.1 g qd 抗病毒治疗, 加用人免疫球蛋白 10 g qd 增强免疫治疗,重组人干扰素 α2b 注射液增加至 200 万 IU 雾化吸入。医师采纳临床药师的建议。

  2.3 药学监护

  2.3.1 疗效监护 主要检测患者的呼吸道症状、体温、炎症指标及胸部 CT 显示病灶吸收情况等指标来判断疗效,亦或通过新冠病毒核酸检测是否转阴来判断。且患儿体温下降或不发热、咳嗽咳痰减少都是治疗有效的较早体现,而影像学的表现有时可能出现滞后。如果症状没有好转,可以推迟复查核酸,调整治疗方案,等症状和指标好转后再送检。

  2.3.2 不良反应监护 ①洛匹那韦/利托那韦片不良反应较多,最常见的为消化道反应,如腹泻、恶心,反应较大时应停药。本例患儿服用洛匹那韦/利托那韦片后出现腹泻,及时停药并给予微生态制剂调节肠道菌群;②重组人 α-2b 干扰素雾化吸入良好,耐受性高,且不良反应少,偶见低热, 无需特殊处理;③利巴韦林最常见的不良反应为溶血反应,大剂量可致心肌损害;贫血患儿不推荐使用,因此使用期间定期复查血常规;④因 1 d 需做多次雾化,可能对口腔黏膜、咽喉、胃肠道有刺激,可能出现呕吐、恶心等反应,需要监护患儿。

  2.3.3 用药教育 ①跟患者家属交待抗病毒药物

  可能出现的不良反应,需特别关注消化道症状的出现;②雾化治疗时,建议患儿采用坐位或者半坐位姿势,而不是平躺,由于患儿胸腔容积较小,采用卧位姿势易导致患儿胸腔容积变得更小,当进行药物雾化治疗时,肺内药物沉积少而影响到雾化治疗效果。雾化时间 5~15 min 为宜,雾化不宜太强,雾化过强易刺激患儿气道。③雾化后,气道被湿化,痰饮也会被稀释,此时最好排痰, 家长应通过拍背来促使患儿痰液排出。④布地奈德为糖皮质激素,雾化后需及时给患儿漱口,以免出现口腔真菌感染。

  3 讨论

  COVID-19 最新诊疗方案及文献指出,儿童及婴幼儿也为新冠病毒易感人群,易发病,但病情多较轻。目前尚无儿童使用的疗效确切的抗病毒药物,可试用:①ɑ-干扰素雾化,洛匹那韦/ 利托那韦片、阿比多尔、利巴韦林等抗病毒药物治疗;②人免疫球蛋白增强免疫治疗,糖皮质激素抗炎、肠道微生态制剂调节剂对症治疗。成人COVID-19 抗病毒治疗需采用1 种或者多种抗病毒药物联用,但对儿童来说,多种抗病毒药物联用需根据儿童生理情况谨慎使用,以防抗病毒药物不良反应叠加,给治疗带来困难。

  3.1 干扰素的雾化剂量及注意事项

  干扰素具有广谱抗病毒、增强机体免疫力的作用,能够限制病毒复制和扩散,较广泛应用于常见呼吸道疾病的抗病毒治疗,雾化吸入不良反应也较少,且重组人干扰素 α-2b 雾化治疗小儿呼吸道病毒感染性疾病的疗效显著[7-10],不仅能缓解临床症状及体征,还能缩短住院时间。但对于干扰素雾化吸入剂量问题,湖南省医学会临床药学专业委员会指南[4]指出:①轻型患者给予每次 10 万~

  20 万 IU·kg-1;②重型患者给予每次 20 万~40 万IU·kg-1,每天 2 次,连续使用 5~7 d。结合部分相关文献,临床药师最终提出本例患儿给予“每次 100 万 IU,每天 2 次”的给药频次合理,但剂量偏小,按体质量加到每次 200 万 IU,被临床医师采纳。由于部分厂家 IFN-α2b 辅料中含有防腐剂苯甲醇,若雾化易造成呼吸道黏膜损伤,同时可诱发哮喘发作,故不建议含有防腐剂的 IFN-α2b 进行雾化[4]。同时注意因配伍导致雾化后冷凝液中药物结构发生改变,干扰素不可与某些酶(如糜蛋白酶)及异丙托溴铵合用[10]。本例中同时开具复方异丙托溴铵溶液进行雾化吸入,临床药师告知医师和护士二者不能混合雾化,雾化时间需至少间隔1~2 h,且每次雾化之间需进行漱口后才能使用。

  3.2 洛匹那韦/利托那韦片的用药依从性及不良反应处理

  洛匹那韦/利托那韦片(200 mg/50 mg)儿童推荐剂量:体质量 7~15 kg,12 mg·kg-1/3 mg·kg-1; 每日 2 次,疗程为 1~2 周。本例患儿体质量为14 kg,根据体质量每次给予 1 片 bid,该药为混合制剂,建议整片吞咽而不能咀嚼、掰开或压碎;患儿如果年龄过小,用药依从性较低,会影响治疗效果。临床药师应通过多种方式对家属和患儿做好相关洛匹那韦/利托那韦片用药教育,嘱咐家属若患儿出现腹泻、恶心等症状及时汇报,嘱咐医师在开具洛匹那韦/利托那韦片时可开具肠道微生态调节剂(如妈咪爱、蜡样芽胞杆菌等制剂)预防或者治疗腹泻等消化道症状,出现严重腹泻时及时补充电解质,以防出现电解质紊乱,必要时可停药。

  3.3 利巴韦林的选用

  本案例中,患儿治疗第 3 天时仍发热,温度为 39.8 ℃,同时出现中度腹泻,临床药师认为当前抗病毒治疗效果不佳,主要原因是没有正确地服用洛匹那韦/利托那韦片(患儿不愿意整片送服, 其母碾碎后服用),建议停用洛匹那韦/利托那韦片,改用利巴韦林注射液+干扰素继续进行抗病毒治疗,同时加用人免疫球蛋白增强免疫力。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》推荐利巴韦林抗病毒治疗,但剂量只有成人推荐剂量,笔者查阅相关文献发现,利巴韦林可用于治疗小儿病毒性肺炎,且连续使用利巴韦林 5~10 d (10~15 mg·kg-1·d-1)能有效抑制炎症反应,改善患儿肺功能和感染症状,疗效显著且安全性高。使用利巴韦林抗病毒治疗后,患儿体温逐渐正常,炎症指标逐步下降,说明此方案治疗有效。有文献[15-16]指出,大剂量使用利巴韦林可能出现贫血、中枢神经系统毒性和电解质紊乱等不良反应,故治疗期间要密切监测患儿电解质及血常规,临床药师也要协助做好不良反应监测。

  4 小结

  COVID-19 患儿药学监护的重点是抗病毒药物的选择及剂量调整,难点是用药教育及不良反应监护,临床药师要积极学习指南、文献推荐的各类药物知识,及时掌握 COVID-19 的药物治疗。

移动版:探讨临床药师参与COVID-19患儿的治疗和开展药学监护的方法

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