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探究医院构建结构化药学决策知识库的方法及实践经验

发布时间:2020-03-27 11:56文字数:4761字

  摘要:目的 介绍上海交通大学附属第六人民医院构建结构化药学决策知识库的方法及实践。方法 首先进行药学信息结构化梳理,然后构建结构化药学决策知识库,并进行设置测试和运行,最后建立药学决策知识规则库的 5 步循环更新机制,用于实现用药决策支持功能。在此基础上,比较 2016—2018 年上半年不合理医嘱比例和构成。结果 按用法用量、禁忌症、适应证、相互作用、配伍、特殊人群用药等特征,对药品应用信息进行结构化梳理,并进行设置测试和试运行, 经过药事管理与药物治疗学委员会讨论备案后上线,笔者所在医院结构化药学决策知识库共计包含用药规则 10 000 余条,涉及药品 1 500 余种。该系统自 2017 年初上线,将不合理医嘱比例从 6.02%下降到 2.07%,同时显著改变不合理医嘱构成,促进药学服务质量提升。结论 笔者所在医院结构化药学决策知识库不仅能提高医疗服务效率和质量,而且能提升医院用药安全的管理水平。

  关键词:药学服务;结构化;药学决策;知识库;信息化

  当前医疗质量和患者安全的观念已深入人心,药物不良事件和药品临床应用合理性越来越受到关注。随着医改的深入,医院管理部门逐步认识到药事管理和临床药学服务对医疗质量和患者安全具有重要意义。在这种背景下,各种改革信号频繁释放,多方要求加强药事管理和临床药学服务,以保证药物临床应用的安全、有效、经济和合理。有限的医疗资源与高要求的医疗质量和服务数量形成差距,因此临床药学服务部门一方面加强临床药学服务内涵建设,规范药师工作流程并加强服务质量,另一方面积极开展药学服务信息化和自动化建设项目,简化药学服务流程,提高服务效率。但我国医院信息系统是逐步建立的,整体协调性不高,系统之间的集成整合不够全面,门诊医师工作站、住院医师工作站、护士工作站等系统功能不完善,患者基本信息、检查检验信息和医嘱信息不能有效关联。

  上海交通大学附属第六人民医院因此启动医疗信息与管理建设,总体目标是应用高级临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS) 为所有临床工作提供基于临床指南和结果相关的提示,将药品说明书信息、超说明书备案、信息临床指南/规范、医院用药管理信息与医师的临床经验整合为结构化药学决策知识库,并在诊疗过程中整合患者基本特征、诊断、检验等综合信息,对药品适应证、禁忌证、单日或累计剂量、相互作用、注射剂相容性和稳定性、抗菌药物应用、特殊人群用药剂量(儿童、老年、肝肾功能异常) 和特殊药物(抗肿瘤药物、高警示药品)用药剂量进行快速判定,并制定有效的方案减少医疗差错。为此,基于临床客观药学服务需求,本研究分 3 步构建结构化决策知识库用于实现用药决策支持功能,分别是结构化药学决策知识库的构建、设置-测试-运行和 5 步循环更新机制建立。本研究介绍笔者所在医院构建结构化药学决策知识库的方法及实践经验。

  1 方法

  1.1 结构化药学决策知识库的构建

  包括以药物为基础和临床应用模块为基础, 构建基于药品说明书、院内超说明书备案信息、临床指南/规范的结构化决策知识库。

  基于药品说明书的结构化决策知识库构建方面,以药物为基础,首先全院梳理在院使用药品的说明书,并对说明书的信息进行结构化整理,结合药理作用和药动学信息,对适应证、注意事项、相互作用和常规用法用量进行正向标示,对禁忌证、不良反应、超剂量用药、超疗程用药、超适应证用药、特殊人群用药和药物相互作用进行反向标示。如丹红注射液,说明书禁忌证明确规定出血倾向者禁用,但临床如何判定出血倾向存在困难,本研究构建结构化决策知识库考虑出血倾向时,主要考虑 2 个字段,首先是诊断信息是否包含“出血”内容,再者是凝血检查指标是否异常。因此通过结构化诊断信息和临床检验信息,将诊断信息和检验信息结构化,然后将丹红注射液的使用与诊断信息和检验信息关联,通过诊断和凝血酶原时间判定是否具有出血倾向。当患者凝血酶原时间>13.3 s 时应用丹红注射液,即给予医师用药提示和建议。当某些药品的临床应用和某些疾病的药物需求存在超说明书用药时,通过超说明书备案信息形成用药共识,供特定情况下决策用药。当医师经验用药违反用药决策知识库规则时,首先以知识库规则为准,医师需要将经验用药方式方法递交药事管理与药物治疗学委员会讨论决策,如果获得批准通过,就针对医师设置特殊用药规则,既尊敬医师的用药经验,又充分保证用药的安全性和合理性。

  基于临床指南/规范的结构化决策知识库构建方面,包括以药物为基础和以临床应用模块为基础,对相关常见疾病的诊疗指南进行梳理,判定药物临床应用是否规范。例如患者诊断为高血压合并糖尿病,当开具琥珀酸美托洛尔缓释片时, 结合《高血压合理用药指南》,提示医师注意避免β2 受体阻滞剂对血糖代谢的干扰,推荐选择其他类抗高血压药物。当说明书与临床指南信息不一致时,首先以说明书为主,然后将指南信息递交药事管理与药物治疗学委员会讨论,以此保证用药的合理性。

  1.2 结构化药学决策知识库的设置测试运行

  结构化决策知识库的准确设置是保证审方规则运行的关键,为此,基于医院信息化改造提供的病历结构化数据,笔者利用信息化软件模仿临床用药的逻辑推理方式,建立用药规则。知识库完全由经过考核的审方专业药师建立维护,保证知识库的完整性、正确性与合理性。知识库与医院数据分别进行相应的转换对接,保证良好的安全性、可靠性和可用性。具体的设置举例如下:

  药品配伍时,关联应用药物与成组医嘱的信息,以胺碘酮的配伍为例进行说明。胺碘酮注射液由于其化学性质稳定性的原因,说明书明确规定溶媒仅为 5%葡萄糖注射液,不可加入其他制剂,且浓度不得<0.6 mg·mL-1。笔者构建胺碘酮配伍相容性规则,见图 1。建立在胺碘酮注射液产品上,首先判定剂型是否是注射液,其次分析给药途径和是否医嘱成组,在成组医嘱通过中心静脉或外周静脉给药途径前提下,分析溶媒选择、溶媒用量(药物浓度)和是否合用其他药物。

  相互作用关联合用药物信息,如左氧氟沙星与非甾体抗炎药联合应用有引发抽搐的可能,因此对于全身给药,包括消化道全身给药(口服)和非消化道全身给药(静脉滴注),判定合用医嘱的药品中是否含有非甾体抗炎药,将多类药物进行关联,给出用药提示,见图 2。考虑到患者当前医嘱可能和患者在用的有效医嘱中药物存在相互作用,此时不判断同组医嘱信息,而是直接调取医院数据中心提供的当前患者所有有效医嘱进行合并判定,以保证联合用药分析的可靠性。

  特殊人群用药禁忌关联患者基本信息,及时更新设置。原国家食品药品监督管理总局于 2017 年发布消息,明确限制≤12 岁儿童应用含有磷酸可待因的药品制剂,笔者按照管理规范,及时发布消息,并绘制规则,测试运行保证药物应用的安全性,见图 3

  基于设置实例,笔者进一步进行规则的模拟测试和试运行。试运行测试通过后,才能正式上线运行,此时当医师开具临床医嘱触发规则时,会依据规则内容给出警示级别、具体药品规则分类信息、药品规则信息、药师建议信息等内容。

  1.3 药学决策知识库的 5 步循环更新机制

  基于药品说明书的知识库无法满足临床用药决策的需求。这是由于目前我国药品说明书更新速度时快时慢,而医学知识日新月异,临床实际用药不能完全按照说明书要求,导致用药冲突时有发生;另外笔者所在医院医师的临床经验会形成特色用药习惯,而习惯用药有时会与最新医学指南冲突;随着医师对经常出现的用药规则的熟悉,医师也会不断更新调整用药方式,不再触发原来的用药规则,而新的用药方式也会产生新的用药问题,而这些问题可能并不包含在原来的用药规则中,导致固化的药学决策知识库无法满足实际临床需求。

  为了满足实际用药需求,通过合理用药规则库反馈、审方和处方点评,发现新的用药问题, 通过与临床沟通协商,并报经药事管理与药物治疗学委员会达成共识备案生效,形成新的用药规则,上线运行并干预,以保证临床用药安全、有效、经济和合理。但零碎的规则更新机制容易导致规则管理混乱,为此本研究制定了 5 步循环的药学决策知识库更新机制,分别是新规则上线运行保障临床用药合理性,当合理用药系统遇到新问题时及时与临床沟通协商,报请药事管理与药物治疗学委员会达成共识备案生效,形成新的知识规则,上线运行生效。通过 5 步循环的用药决策知识库更新,既保证足够数量的用药干预和提醒,规范临床用药行为,又避免过多无效提醒干预医师正常下发医嘱。

  2 结果

  笔者在构建结构化药学决策知识库的过程中,既充分调动了医院药师的工作积极性,齐心协力整理全院在用药品说明书,梳理临床常见病的诊疗指南,又充分尊重药师的专业知识,按药品属性分类布置任务,保证用药规则的建立、梳理和确认,尽可能保证临床用药的安全、有效、经济和合理。截至 2018 年底,结构化药学决策知识库共计包含禁用规则 1 327 条,涉及药品 716 种;忌用规则 8 867 条,涉及药品 1 502 种;宣教规则1 259 条,涉及药物 167 种。

  基于结构化决策知识点的建设,本研究建立了关联患者基本信息、临床病历资料、检查检验信息、手术信息和药品医嘱信息等多方面结构化的一体化的药学决策知识库,并通过界面建设,做到了事前实施干预、事中互动审方、事后点评分析一体化用药决策。值得特别说明的是, 事中互动审方时限性要求严格,对药师执业素质有较高要求,为此在全科室招募专职审方药师,

  采用个人报名和科室考试考核赋予审方药师资格,考试要求药师完成一定量试题并在规定时间内达标完成试卷,考核采用现场学习和现场考核形式进行。在此基础上,笔者所在医院特此开设审方部并建立健全审方工作流程和操作规范,除加急医嘱外,住院患者的长期医嘱和临时医嘱均在医嘱下发 1 h 内审方完成,1 h 无法完成审方时计入自动通过处方。自动通过处方需要药师在指定时间内及时进行处方点评。对多次出现自动通过医嘱的科室,启动审方岗位调研,并对审方药师进行重新考核。经过半年时间调整和优化,目前内科和外科多病区等均能保证 100%医嘱审方。

  结构化药学决策知识库建设是为了保证足够有效的合理提醒和干预,又不至于产生过多无效提醒。笔者所在医院充分尊重临床医师的经验,充分考虑药品临床应用的安全性和有效性,多次调研,协商讨论,共同完成用药规则的定制上线, 切实提升用药安全的管理水平和医师的用药水平。经过 2 年的流程改进和服务升级,笔者所在医院不合理医嘱总比例由 2016 年的 6.07%下降至 2018 年的 2.07%,见图 6。同时,笔者对不合理医嘱构成比例进行独立样本非参数检验,结果显示,不合理医嘱构成比例也发生了显著的改变,其中2016 年不合理医嘱前 3 项是药品数量不当、配伍禁忌和溶媒选择不当,而 2018 年发生率前 3 的不合理医嘱是超适应证用药、违反禁忌证用药和溶媒体积不当。

  3 讨 论

  随着用药决策支持的深入推进,药学决策知识库的运行能拦截部分用药错误,且医师逐步完善自己的用药行为,加强对不合理用药的关注,医院整体用药水平已有显著提升,医嘱处方不合理类型的构成比也发生了显著改变。药学决策知识库的构建,最重要的是数据的结构化和数据库建设,即将药品应用属性的结构化及与临床信息结构化相关联,涉及到患者基本信息、检查检验信息、病理信息、影像信息和用药医嘱信息等多个方面。笔者所在医院在构建药学决策知识库的过程中,始终考虑到数据结构化对用药决策支持系统建设的重要性,协调药品应用属性的结构化和医嘱信息的结构化同步进行,结合患者基本信息和检验信息进行精细化分类整理和推进。目前医院信息系统尚存在非结构化信息,不能有

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