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推荐中药注射剂在新型冠状病毒肺炎治疗的应用及药学监护

发布时间:2020-03-28 14:18文字数:4447字

   摘要:新型冠状病毒肺炎( COVID-19)疫情在武汉暴发并在全国迅速蔓延,中医药显示出明确疗效。中药注射剂在国家卫生健康委发布的诊疗方案中被推荐使用。本文分析《新型状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐的中药注射剂在疫情防控中的基本用药特点,以加强药学监护为切入点,保障临床使用中药注射剂的安全性和有效性,降 不良反应发生率。从监护中药注射剂用药规范性、联合用药、不良反应、特殊人群用药等环节引入中药临床药学服务,对促进中药注射剂的合理用药具有重要意义。
 
  关键词:新型冠状病毒肺炎;中药注射剂;药学监护;中药临床药师
 
  2019 年 12 月以来,湖北省武汉市暴发新型冠状病毒感染的肺炎疫情并在全国迅速蔓延,截至2020 年 2 月 24 日 24 时,累计报告确诊病例 77 658 例,疑似病例 2 824。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒感染导致的肺部炎症,以发热、乏力、干咳为主要临床症状,严重者 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器 官功能衰竭等。2 月 11 日,WHO 正式命名该病为“2019 冠状病毒疾病(corona virus disease 2019, COVID-19)”,同日,国际病毒分类委员会将引发病症的冠状病毒正式命名为“严重急性呼吸系统综 合征冠状病毒 2 型(severe acute respiratory syndrome corona virus 2,SARS-CoV-2)”。
 
  几千年来,中医药防治瘟疫积累了丰富的经验,尤其是在 2003 年抗击非典的临床治疗中发挥优势,因此国家积极推进中医药全面参与此次疫情的病例救治,以中西医结合增强疗效,推进中医药在 疾病治疗中的积极作用。中药注射剂是中药剂型现代化的产物,已经成为临床疾病治疗的独特手段, 发挥着不可替代的作用。随着中药注射剂使用的增加,不良反应的报道也随之增多,分析《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐的中药注射剂在 COVID-19 疫情防控中的基本用药特点并以加强中药注射剂用药监护为切入点,旨在保障临床用药安全。
 
  1 COVID-19 的中医认识
 
  明代医家吴又可在《瘟疫论》中指出“夫瘟疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种 异气所感”,这种异气即“戾气”、“疫气”、“疠气”,《素问?刺法论》云:“五疫之至,皆相染易,无问 大小,症状相似”,指出了“疫病”的流行性,COVID-19 主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播,具有强烈的传染性和流行性,属于中医“疫病”范畴。
 
  COVID-19以湿邪为主要病机,病位主要在肺。仝小林等研究COVID-19疾病的发生、发展与转归特点,认为此次疫情为“寒湿疫”,以寒湿伤阳为主线,兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。疾病初期寒湿郁阻,随后病邪极速入里化热,呈现疫毒闭肺、瘀热丛生之象,伤及阴液,导致气血运行失常,可见邪陷正脱、正气衰亡之危象。治宜散寒除湿、清热解毒、扶正祛邪,当辨证论治。此次疫情具有起病急、进展快、病程长、难治愈的特点,因此应及早进行有效干预,做到既病防变,注重未病先防。
 
  2COVID-19运用中药注射剂的中医证型
 
  《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》提出中药注射剂用于COVID-19确诊病例临床治疗期的重型和危重型患者。中医辨证分型:①疫毒闭肺证,临床表现为发热面红,咳嗽,痰黄粘少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦粘,恶心不食,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。②气营两燔证,临床表现为大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。③内闭外脱证,临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚膩或燥,脉浮大无根。
 
  3COVID-19指南推荐的中药注射剂
 
  与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》相比,最新版《方案》增加了4种中药注射剂,分别为热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液和参麦注射液,并明确其具体用法,用于重型、危重型病例抗病毒、退热、减轻炎症反应以及增强免疫等治疗。目前试行的第六版指南推荐的中药注射剂药物特点。
 
  开窍醒脑。用于气血逆乱,脑脉瘀阻所致中风昏迷,偏瘫口喎;外伤头痛,神志昏迷;酒毒攻心,头痛呕恶,昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤,急性酒精中毒见上述症候者。化瘀解毒。用于温热类疾病,症见:发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结症;适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征;也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。
 
  4用药监护
 
  4.1监护中药注射剂用药规范性
 
  4.1.1辨证用药
 
  辨证论治是中医药理论的精髓,中药注射剂应在中医理论指导下,依据中医理论辨证选药,或辨病辨证结合选药。参附、生脉、参麦注射液药均有复脉固脱,回阳救逆之功效,在临床急救方面有很好的疗效。三者不同的用药优势与所含的成分不同有关,附子辛烈大热,参附注射液更适合运用于阴寒内盛、阳气欲脱的病人,使用指征为大汗淋漓、四肢厥冷,若伴有脉迟,则效果更好;麦冬甘、微苦,寒,偏重于滋阴生津,生脉注射液和参麦注射液更适合于气阴两亏、脉虚欲脱的病人,表现为脉弱、脉数或脉大的病人,都可以选用。生脉注射液较参麦注射液成分多五味子一味药,补气养阴之力稍强,五味子有收敛作用,外邪未解而生内热,低热或热盛者不宜使用。热毒宁注射液和痰热清注射液均由寒性药物组成,都具有很强的清热解毒、退热镇静、广谱抗病毒之功效,临床主要用于呼吸系统细菌、病毒感染性发热。郑沁鈊等[7]研究发现热毒宁注射液对于外感发热,无论寒热证型均有确切疗效,但用于风热证疗效好,不良反应小。陆建林研究显示痰热清注射液配合中医辩证治疗风热型、风寒化热型、痰热阻肺型成人病毒性肺炎,均可改善症状,显示出良好的治疗效果。临床在使用热毒宁注射液和痰热清注射液时需仔细辨证,对不合并里热证候的风寒证不可盲目应用清热解毒药。醒脑静注射液药性寒凉,具有清热解毒、醒神开窍之功,适用于急性热病实证,对虚证、寒证则不宜使用。
 
  4.1.2溶媒选择
 
  中药注射剂成分较复杂,溶媒选择直接影响药物的稳定性和作用,应根据注射液本身酸碱度、药物配伍等特性,选择适宜的溶媒稀释。血必净注射液与葡萄糖注射液配伍,不溶性微粒数目随放置时间的延长而升高,与0.9%氯化钠注射液配伍稳定性及相容性好[9]。值得注意的是,参附、生脉和参麦注射液说明书写明溶媒使用葡萄糖注射液,并未提及0.9%氯化钠注射液。杜红芳等研究显示三者分别与氯化钠注射液配伍后成品输液的稳定性未出现明显差异。但由于三者pH值偏酸性,与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒,增加不良反应的发生概率,因此输液期间应加强用药监护,调配后尽快使用。
 
  4.1.3用法用量
 
  用量从小剂量开始,逐步辨证调整,忌过高或过低。浓度过高,单位时间内输入人体的药量较大,影响用药的安全性,且高浓度下的不溶性微粒数高于常用浓度,增加不良反应的发生率。浓度过低,无法达到有效血药浓度,耽误治疗。
 
  4.1.4控制滴速
 
  滴速不宜过快,尤其是初次使用中药注射剂应缓慢滴注,耐受者方可逐步提高滴速。儿童及年老体弱者以20~40滴/min为宜,成年人以30~60滴/min为宜,以防止不良反应的发生。中药注射剂在静滴初始30min内应加强监护,发现异常立即停药,采取积极救治措施,防止向严重方向发展。
 
  4.2监护中药注射剂联合用药
 
  尽管《中药注射剂临床使用基本原则》严禁直接配伍使用,但由于治疗需要,临床上联合用药情况普遍存在。中药注射剂与其他注射剂混合后,多种药物间可能发生氧化、水解、聚合反应,从而出现颜色改变、浑浊或沉淀,同时伴有药物成分的变化而影响疗效,甚至可能产生新的致敏性物质,导致不良反应的发生。因此,中药注射剂应尽量单独使用,不宜与其他药物在同一容器中混合输注;同时,应谨慎联合用药,如确需联合用药时,需掌握好用药间隔时间,并应用适量稀释液对输液管道进行冲洗,避免可能出现相互作用的药物联用。  林、益生菌、乳糖酸红霉素、磷霉素、喘定、美洛西林钠舒巴坦钠、开喉剑气雾剂、左氧氟沙星、维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、干扰素、病毒唑、膦甲酸钠、伐昔洛韦、西咪替丁、思密达、头孢吡肟、氢化可的松、头孢孟多钠、克林霉素、干扰素α-1b、五水头孢唑林、青霉素皮肤及附件、消化系统、全身性损害、真菌感染、局部静脉痛等。产生不良反应中药注射剂(如喜炎平)、抗菌药(如头孢西丁钠)、增强免疫类药物、呼吸系统药、消化系统药、电解质及营养药。
 
  4.3监护中药注射剂不良反应
 
  头孢菌素类(如头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松和头孢哌酮)、喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、盐酸莫西沙星)、青霉素类、氨基甙类(如庆大霉素、阿米卡星)、大环内酯类(如吉他霉素)、阿昔洛韦、氨溴索、甲硝唑、西咪替丁、更昔洛韦、痰热清、炎琥宁、萘普生钠、奥美拉唑、维生素B6加替沙星、帕珠沙星、环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、依诺沙星、阿卡米星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、头孢匹胺、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢吡肟、阿奇霉素、白霉素、奥硝唑、林可霉素、万古霉素、克林霉素、氟康唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、氨溴索、甲氧苄啶、硫普罗宁、果糖二磷酸钠、西咪替丁、维生素B6、维生素K3、葡萄糖酸钙、10%葡萄糖、泮托拉唑、溴己胺、胃复安、赖氨匹林、复方氨基巴比妥、还原型谷胱甘肽、汉防已甲素洛匹那韦/利托那韦、齐多夫定、依非韦伦、奈韦拉平氯化钾中药注射剂由于提取工艺不够完善,所含的蛋白质或生物大分子作为过敏原可以引起高热、寒战,或恶心呕吐、腹泻等消化道损害,从而加重COVID-19症状,中药临床药师应积累相关中药注射剂的不良反应文献报道,研究其发生机制,积极探索药品不良反应和不良事件的事前预警。用药前仔细询问患者过敏史,密切观察患者不良反应,特别是初次使用中药注射剂、过敏体质者,做好不良反应的收集、上报和预防工作,并将收集的资料进行总结、分类和分析,及时将信息反馈到临床医护人员,协助临床医师选择正确的药物和合理搭配,对不合理用药情况进行有效的干预,降低中药注射剂不良反应的发生率。
 
  5小结
 
  COVID-19疫情传染性强,病情变化快,目前尚无针对2019-nCoV的抗病毒特效药,中医药脱颖而出,在此次疫情治疗中显示出明确疗效。中药注射剂药效迅速、作用可靠、使用范围广,尤其适用于COVID-19危重患者的治疗。中药临床药师作为临床治疗团队中的一员,要积极引入药学服务,加强患者药学监护,促进中药注射剂的合理使用,降低不良反应发生率,保障患者用药安全,发挥中药临床药师在医疗团队中的作用,提高存在价值,共同打赢这场新型冠状病毒肺炎防疫战。

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