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态靶结合辨治代谢性高血压病

发布时间:2019-08-25 09:29

  [摘要] 对代谢性高血压病的发展态势和各阶段的核心病机进行总结,认为代谢性高血压病处于复杂的多系统代谢紊乱中,提倡改善整体的代谢状况与降压综合治疗的系统调整策略,即态靶结合辨治。临床中将代 谢性高血压病的病因提纲挈领地概括为革、涝、旱、塞、肥,痰、火、寒、虚、瘀,并以四焦八系为纲,对 代谢性高血压病的辨治原则和态靶结合选药原则进行总结。治疗上选择以经方为主,参考现代药理研究结 果,选用态靶同调药物,从而提高临床疗效。

  [关键词] 代谢性高血压病; 态靶结合; 经方; 靶药

  2015 年中国高血压病知晓率、治疗率及控制率仅达到 50% 、45% 与 17% ,其中单纯高血压患者仅占 20% 左右,绝大多数高血压病合并有不同形式的代谢紊乱,主要包括肥胖、血脂异常、糖尿病、代谢综合征、同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等[1]。在我国代谢性高血压病已成高血压病的主

  1 “态靶因果” 辨治方略在代谢性高血压病中的应用

  中医治病的基本思维是从宏观入手 “以偏纠偏”,利用药物的偏性,调整疾病的偏态,以最大限度地调动体内的自我调节和修复能力。在代谢性要类型,代谢紊乱已成为高血压患病率急剧增加的高血压病的辨治中 这种调态的治疗思维通过整体主要因素。在 《中国高血压防治指南 2010》[2]中纳入的影响高血压的危险因素中,代谢危险因素占50% 。代谢紊乱导致的高血压病,或高血压病合并代谢紊乱,都加重了靶器官损害,增加了心血管危 险性,也使血压更难控制。因此,仅关注高血压 病,忽视导致高血压的诸多代谢危险因素,则难以 在高血压病的病因学和临床控制方面取得突破。现 代医学针对原发性高血压的发病机制,从不同的环 节进行治疗,有较高的精准性,但是现有降压药的 作用靶点并非针对不同代谢途径,如何既降压又控 制代谢异常、减少并发症的发病率是治疗面临的难 题。我们临床上以 “态靶因果” 辨治方略为指导, 以四焦八系为纲,对代谢性高血压病的辨治原则和 态靶结合选药原则进行总结。

  改善患者的肥胖、高脂、高尿酸等而降压,是中医的优势所在。然而传统中医辨治往往简单地将代谢性高血压病与头痛、眩晕等同,导致对代谢性高血压病的病因、发展的态势规律、结局及各阶段的核心病机缺乏深刻认识,使治疗的靶向性不足。因此,提出 “态靶因果” 中医辨治处方策略[3],其中 “态” 即是提倡参照西医的疾病框架,按照中医的思维,重新审视疾病的全过程,对疾病进行分期,抓住每个时期的核心病机,重新确立主要证候、治法、处方,包括靶方靶药; “靶” 即是将现代药理研究的成果与传统辨证论治结合,寻找既符合辨证要求,又具有降压作用的 “态靶同调” 药物,实现现代药理研究的临床回归,提高降压的靶向性; “因” 是针对代谢性高血压病的病因,审因论治,从源头上改善发病的环境; “果” 则是指提前预防心、脑、肾等重要器官的并发症。

  2 代谢性高血压病各阶段发展态势及辨治要点中医治疗本病时,其辨治主要围绕 “心主血

  中医杂志 2019 年 8 月第 60 卷第 16 期 Journal of Traditional Chinese Medicine,2019,Vol. 60,No. 16脉” 展开,包括三个层次: 心→血 ( 气血) →脉。认为本病的发展态势总体上可以分为三个阶段,即早期 “病气血”,其病理特点是 “脉挛急”,治疗以调和气血为主; 中期 “病脉络”,病理特点为 “脉僵硬”,治疗以软脉活血为主; 晚期脏损 “病心脑 ( 肾) ”,其病理特点为 “脉闭损”,治疗以化瘀软坚为主。

  在临床中根据 “空腔脏器可看做一焦” 的观点,将颅腔和髓腔从传统 “三焦” 体系中剥离出来,提出 “顶焦” 的概念,认为 “人有四焦”。其中顶焦 ( 颅腔) 包括神系、髓系; 上焦 ( 胸腔) 包括心系、肺系; 中焦 ( 腹腔) 包括肝系、胃系; 下焦 ( 盆腔) 包括溲系、衍系,建立四焦八系的辨治体系[4]。以四焦为纲,梳理代谢性高血压病的态靶结合辨治规律: 顶焦以刚柔辨证为主,情志之刚柔影响血压,调理情志即缓; 经络之刚柔影响血压, 调理肌肉筋膜即缓。上焦气血辨证 ( 早期) 、中焦升降辨证 ( 高血压期) 、下焦阴阳辨证( 并发症期) 。贯穿始终的是气血脉络。

  根据四焦八系各自的生理病理特点,提出了本病辨治中与之相应的用药原则,即早期调和气血在上焦,宜丹参饮之属; 中期活血通脉,以桃红四物汤、地龙、水蛭之属活血通络化痰; 晚期应以大黄虫丸之属化瘀软坚。

  3 代谢性高血压病的病因解析及临床辨治

  根据多年临床经验,将代谢性高血压病的病因 提纲挈领地概括为 “革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”,具体内容如下: 1) “革” 指高血压病中因年老而出现血管老化僵硬,阴血不足这 一类型,治以大黄虫丸合镇肝熄风汤加补肾、软 化血管之品。2) “涝” 指由于高盐饮食或长期慢性肾脏疾病引起的水湿内停,治以五苓散、真武汤 加茺蔚子、茯苓、泽泻。3) “旱” 指肝肾阴虚, 细胞内外水分缺失,导致机体濡养不足,治以镇肝 熄风汤加牛膝、炒杜仲。4) “塞” 指痰瘀互结, 常见血脂、尿酸、血糖等代谢产物堆积,导致管腔 狭窄,以及因中焦大气闭塞而成的高血压病,治以 瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。5) “肥” 指肥胖, 可分为虚胖和实胖两种类型,虚胖是由于患者素体 亏虚,中焦运化不利导致中土壅滞,治以六君子 汤; 实胖则是由于过食肥甘而导致土壅木郁,治以承气汤类方。6) “痰” 指痰浊,因水液运化失常, 化为痰浊,上逆于脑的一类高血压病,治以半夏白术天麻汤。7) “火” 指肝火,为肝胆实热,治以天麻钩藤饮或大柴胡汤加夏枯草。8) “寒” 主因寒邪束表,至肩颈部肌肉僵硬,脉管挛急,治以葛 根汤加罗布麻。9) “虚” 指年老火衰,脾肾阳虚是其主要病机,治以二仙汤或补中益气汤或独活寄 生汤。10) “瘀” 指血瘀,多指高血压病后期血脉瘀阻状态,多选用桃红四物汤或大黄虫丸加地龙。

  4 寻找态靶同调药物,提高治疗靶向性

  高血压病的中医治疗,辨证降压为治态 ( 状态) ,对症降压为治标。调态理念可以从整体上纠正机体的偏态,但其局限性是治疗的靶向性不够明确。在治疗上,选择以经方为主,同时参考现代药理研究成果,选用态靶同调药物,更能提高临床疗效[5]。

  具体而言,在代谢性高血压病治疗上总结出的 态靶结合降压药物如下: 利水降压选用猪苓、茯苓、苦丁茶; 活血利水降压选用茺蔚子、益母草、泽兰、泽泻; 温阳降压选用附子、干姜; 清肝降压选用夏枯草、黄芩、白蒺藜; 通络降压选用水蛭、地龙、蜈蚣; 解肌降压选用葛根、罗布麻; 镇肝降压选用珍珠母、生牡蛎; 镇静降压选用牛黄、羚羊角粉; 平肝降压选用天麻、钩藤; 补肾降压选用杜仲、桑寄生; 引血下行降压选用大黄、牛膝; 减肥降压选用黄连、山楂、苦瓜; 降低血液黏稠度降压选用桑叶、沙苑子、红曲、绞股蓝; 软化血管降压选用鸡血藤、土鳖虫、海藻、昆布、何首乌。

  5 注重结果,预防心、脑、肾等重要器官并发症

  既病防变,重视高血压并发症的预防,是对疾 病发展预后的动态把握。在临床中,强调要求将预防理念贯穿治疗全程,提前干预。高血压并发症主要涉及心、脑、肾的血管,并发症的预防一是将血压控制在理想范围,二是软化血管。在洞悉疾病发展过程的基础上,针对疾病欲发之兆,未雨绸缪, “先安未受邪之脏”,阻断传变。

  6 临证诊察要点

  在代谢性高血压病的临床辨治中提出 “三察” 原则———即察脉、察体型、察指标。察脉是指在本病的临床辨治中注重平脉辨治,总结出弦数、弦 细、洪而浮、洪而沉、洪而涩、弦滑数、沉细弱分 别对应高血压病的主要证型,即肝经实热、肝阳上 亢、肺气失宣、肾气不化、血水不利、土壅木郁、强阴益精,大补元气。

  5 结语

  施今墨先生留下很多宝贵的临床经验,其中药 对的使用解决了糖尿病治疗中药方大、药味多、疗 效却不显著的问题。糖尿病肾脏病末期,患者浊毒 上犯,胃肠黏膜水肿,肠胃吸收功能较差,采用精 准有效的药物配伍能减轻患者的消化道负担,有针 对性地改善患者的临床症状和实验室指标。施老常 云: “用药如用兵,处方如布阵。” 在运用施今墨降糖对药时,需要在辨证基础上灵活运用,加减化 裁,运用中医学理论结合现代医学的诊断和病理, 为糖尿病肾脏病的临床治疗开启新思路。

  参考文献

  [1]ZHANG L,WANG F,WANG L,et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet,2012,379 ( 9818) : 815-822.

  [2]KDOQI. KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease[J]. Am J Kidney Dis,2007,49 ( Suppl 2) : S12- 154.

  [3]王辰,王建安. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2014: 701.

  [4]国家药典委员会. 中华人民共和国药典: 一部[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015.

  [5]吕景山. 施今墨对药[M]. 北京: 人民军医出版社,2001:150-152.

 

毕业论文:http://www.3lunwen.com/yx/zyx/3069.html

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