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中西医结合时间诊治多囊卵巢合并不孕不育症

发布时间:2019-08-25 09:45

  卵 巢 早 衰 ( premature ovarian failure,POF) 是因卵巢功能过早衰竭致使女性 40 岁之前出现闭经, 同时伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病[1]。根据其临床表现多属于中医学 “经水早断” “经闭” “血枯” 等范畴[2]。近年来 POF 发病率呈逐年升高并伴有年轻化趋势,其发病与生活方式、行为习惯、环境、医源性因素和感染有关,其中婚姻状况、人工流产次数等是 POF 发生的主要影响因素[3 - 4],而且 POF 是导致不孕症的重要因素。西医临床主要采用激素替代疗法治疗,但整体疗效仍欠满意,且长期服用激素可能会增加肿瘤、心脑血管疾病的发生风险[5]。中医学认为,肾为先天之本,POF 发病多由于肾精不足、天癸亏损、肾阴阳平衡失调所致[6],故补益肾精、调理冲任、充盈天癸是其主要治则。有研究[7 - 8]表明,部分中药有类激素样作用,可以促进下丘脑-垂体-卵巢轴功能活动,一定程度上改善卵巢功能,延缓机体衰老,且无明显不良反应,中医药联合激素替代疗法能够显著改善卵巢早衰患者的临床症状。兹介绍中西医结合周期治疗卵巢早衰合并不孕症验案 1 例。

  [关键词] 卵巢早衰; 闭经; 不孕症; 周期治疗

  1 病历介绍

  患者,女,30 岁,2017 年 9 月 4 日初诊。主诉: 未避孕未孕 3 年,闭经 1 年。患者 2014 年 10 月结婚,婚后 1 年月经正常。自 2015 年年底性情易怒,月经逐渐后错,直至闭经。曾服用戊酸雌二醇、黄体酮治疗 1 个月无效,末次月经 2016 年 8 月 27 日。刻诊: 患者自觉烘热汗出,倦怠乏力, 心烦不眠,急躁易怒,阴道干涩,纳可眠差,大便 干,每日一行,舌边尖红、有裂纹、苔花剥,脉细 无力。2017 年 5 月 16 日性激素检查结果显示: 促卵泡生成素 ( FSH) : 79. 5 mIU / L; 雌二醇 ( E2 ) : 17 pg / ml; 促黄体生成素 ( LH) : 38. 8 mIU / ml。B 超显示: 子宫大小 4. 3 cm × 2. 5 cm × 2. 8 cm,内膜厚度约 0. 3 cm。西医诊断: 卵巢早衰; 原发性不孕症。中医诊断: 闭经、不孕症 ( 肝肾不足,阴虚火旺) 。治法: 补益肝肾, 育阴清热。以更年安方[9]加减,处方: 菟丝子 20 g,酒萸肉 15 g,生地黄 30 g,白芍 15 g,百合 20 g,淫羊藿 10 g,丹参15 g,玉竹 20 g,党参 30 g,麦冬 15 g,茯苓 20 g, 女贞子 15 g,砂仁 6 g ( 后下) ,瓜蒌 30 g。7 剂, 每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。同时给予西药人工周期治疗,口服戊酸雌二醇片/ 雌二醇环丙孕酮片 ( 每片含戊酸雌二醇 2 mg 及雌二醇环丙孕酮 1 mg) ,每日 1 片,连用 21 天。

  2017 年 9 月 11 日二诊: 药后急躁易怒明显好转,汗出减少,时烘热,眠转佳,大便不干,舌脉同前。处方以初诊方减党参、瓜蒌、生地黄,加牡丹皮 15 g、太子参 30 g、熟地黄 15 g。14 剂,每日1 剂,水煎分早晚两次口服。

  2017 年 9 月 25 日 三 诊 : 至 2017 年 9 月 24 日服戊酸雌二醇片/ 雌二醇环丙孕酮片 21 天,月经未潮,烘热汗出明显减轻,腰酸,纳眠可,二便正常,舌红、少苔有裂纹,脉细。处方以桃红四物汤加减: 当归 10 g, 川芎 10 g, 赤芍 15 g, 生地黄15 g,红花 10 g,牡丹皮 15 g,刘寄奴 15 g,制香附10 g,鸡血藤 30 g,菟丝子 30 g,桃仁 10 g。7 剂, 每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。

  2017 年 10 月 13 日四诊: 末次月经 2017 年 10 月 10 日,量少,小腹酸痛,腰酸。治疗方案: 1) 戊酸雌二醇/ 雌二醇环丙孕酮片第 2 治疗周期开始, 用法同前,从月经第 5 天开始服用。2) 给予温肾填精、养血调经中药,处方以 《济阴纲目》苁蓉菟丝子丸加减: 肉苁蓉 15 g,菟丝子 20 g,覆盆子15 g,当归 10 g,枸杞子 15 g,制香附 15 g,桑寄生20 g,白芍 15 g,党参 20 g,淫羊藿 15 g,熟地黄15 g,黄芪 20 g,豆蔻 6 g ( 后下) 。21 剂,每日 1剂,水煎分早晚两次口服。

  2017 年 11 月 8 日五诊: 戊酸雌二醇片/ 雌二醇环丙孕酮片停服 2 天,月经未潮,腰酸,胃不适,舌苔花剥。嘱若月经来潮于月经第 5 天用戊酸雌二醇/ 雌二醇环丙孕酮片开始第 3 个治疗周期, 每日 1 片,连用 21 天。中药守四诊方减黄芪、枸杞子,加麦冬 15 g、清半夏 12 g。21 剂, 每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。

  2017 年 12 月 13 日六诊: 末次月经 2017 年 12 月 10 日,色质无异常,经期小腹隐痛,口干,时嗳气,舌苔花剥,脉细滑。2017 年 12 月 12 日性激素检查结果: E2 : 9. 59 pg / ml; LH: 9. 20 IU / L; FSH: 23. 570 IU / L。拟滋补肝肾、养血调经为法, 守五诊方加玉竹 20 g 润降和胃。21 剂,水煎服, 每日 1 剂,分早晚两次温服。随后以戊酸雌二醇/ 雌二醇环丙孕酮片开始第 4、5、6 个治疗周期,用量用法同前。中药经期后以苁蓉菟丝子丸加减,每 月 21 剂,经期以桃红四物加减 7 剂,行中医周期疗法,连用 3 个月。月经分别于 2018 年 1 月 11 日、2 月 8 日来潮,经期均 5 天,经量增加,腰腹无痛, 纳眠可,二便调,舌淡红、苔薄白,脉细滑。

  2018 年 3 月 12 日七诊: 末次月经 2018 年 3 月9 日,经量偏少,经色暗红无血块,腰酸,纳眠、二便无异常,舌淡红、苔薄白,脉细略滑。性激素检查 结 果: E2 : 118. 26 pg / ml; LH: 9. 93 IU / L; FSH: 8. 14 IU / L。停西药人工周期,建议查抗穆勒氏管激素 ( AMH) 。中药调经助孕,治法: 补益肝肾,调经种子。处方以郭志强教授育胞汤[10] 加减如下: 菟丝子 20 g,女贞子 15 g,枸杞子 15 g,白芍 15 g,熟地黄 15 g,酒黄精 20 g,当归 15 g,党参 20 g,牛膝 15 g,淫羊藿 10 g,焦白术 15 g,砂仁 6 g ( 后下) ,牡丹皮 10 g。14 剂,每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。

  2018 年 3 月 28 日八诊: 2018 年 3 月 13 日查AMH: 0. 015ng / ml,末次月经 2018 年 3 月 9 日, 经期 5 天,量偏少,小腹坠痛。自测尿排卵试纸有排卵迹象,舌淡红、苔薄白,脉沉细。治以补肾填 精,养血活血。处方: 熟地黄 15 g,山药 20 g,山萸肉 15 g,丹参 15 g,白芍 20 g,菟丝子 20 g,鸡血藤 30 g,香附 10 g, 当归 10 g, 延胡索 15 g。8 剂,每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。

  2018 年 4 月 20 日 九 诊 : 孕 酮 ( PROG ) :42. 86 nmol / L; 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 ( HCG ) : 54125. 00 IU / L; E2 : 544. 69 pg / ml。刻诊: 妊娠 43 天,腰酸乏力,恶心,眠可,舌淡红、苔薄白,脉 细。治疗方案: 1) 口服地屈孕酮片,每次 10 mg, 每日 2 次,服用 4 周; 2 ) 肌肉注射黄体酮针剂, 每日40 mg,连用7 天; 3) 中药以补肾健脾、和胃安胎为法,处方: 菟丝子 20 g,桑寄生 20 g,炒杜仲 15 g,党参 20 g,焦白术 15 g,山萸肉 15 g,白芍 15 g,山药 20 g,阿胶 ( 烊化) 10 g, 砂仁 6 g后下) ,紫苏梗 12 g,续断 20 g,竹茹 10 g。7 剂, 每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。

  2018 年 4 月 27 日十诊: 胃吞酸不适,腰酸时痛,纳 眠 可, 二 便 调, 舌 淡 红, 脉 细 滑。 查PROG: 58. 9 nmol / L。中药处方守九诊方减阿胶, 加陈皮 10 g、姜半夏 10 g、木香 10 g、黄连 6 g。5 剂,每日 1 剂,水煎分早晚两次口服。黄体酮针剂每次 40 mg 肌肉注射连用 3 天,之后每次 20 mg 肌肉注射连用 2 天,均每日 1 次。

  2018 年 5 月 2 日十一诊: PROG: 75. 68 nmol / L, HCG: 12. 7 万 IU / L,B 超显示: 宫内早孕。其内可见 2. 3 cm 胚胎组织并见原始心管波动。刻诊: 妊娠 55 天,时腰酸,无腹痛,恶心欲吐,反酸, 眠好便调,舌红少苔,脉细滑。继续口服地屈孕酮 片,每次 10 mg,每日 2 次。因患者恶心呕吐明显, 以中药水煎熏鼻治疗,处方: 砂仁 6 g,木香 10 g, 藿香 10 g,香菜一把,陈皮 12 g,豆蔻 6 g。5 剂, 于饭前、服药前熏鼻。

  2018 年5 月11 日十二诊: PROG: 99. 96 nmol / L, 妊娠 64 天,腰酸,纳眠、二便正常。拟补肾安胎法,处方: 菟丝子 20 g,续断 20 g,桑寄生 20 g,太子参 20 g,麦冬 20 g,炙甘草 6 g。中药颗粒剂 3 剂,开水冲服,每日 1 剂。随后基本以地屈孕酮每次 10 mg,每日 2 次维持治疗,妊娠 12 周停用中西药,查 PROG、HCG 均在正常范围内。

  6 月 1 日十三诊: E2 : 1930. 52 pg / ml,PROG:

  106. 60 nmol / L,B 超示: 胎儿颈项透明层 1. 9 mm, 胎心率 155 次/ min。诊断: 宫内妊娠 12 周 4 天, 刻下无苦。随访患者于 2018 年 12 月 12 日孕 39 周4 天剖宫产一女婴,母女平安。

  2 讨论

  患者闭经 1 年,期间用西药人工周期疗法无效,妇科 B 超结果提示子宫体积缩小,内膜薄, 辅助检查性激素水平低下,并伴有雌激素水平低下 的临床表现,西医诊断为 POF,中医诊断为闭经( 肝肾不足,精血亏虚型) 。该病西医常用外源性激素替代疗法,虽有一定疗效,但停药后往往不能 使卵巢功能恢复。中医学认为,本病主要责之于 肾、肝、脾。女子以肝肾为先天,以阴血为根本, 肝藏血,肾藏精,精血同源,肝藏血有赖于肾中精 气的气化,肾藏精有赖于肝血的滋养和肝性的条 达,二者同司下焦又为冲任之本; 脾为气血生化之源,血为月经之本,共同调节女子月经与生殖功 能,正如 《景岳全书·妇人归》所云: “妇人以血为主,血旺则经调而子嗣,身体之盛衰,无不肇端 于此”。遂以中西医结合之法,按周期治疗。着重在 “虚” “滞” “补” “通” 之中调理平衡。治疗总体思路分为三步: 第一步改善围绝经期相关症状; 第二步调理月经并进一步改善全身症状; 第三步调经助孕。

  第一步 ( 一诊至三诊) : 患者性情急躁易怒,抑郁焦虑而发月经后期直至闭经。就诊时心烦失眠 易怒,便干舌红,子宫体积缩小,内膜薄,病因为 七情为因,肾虚为本。肝郁日久耗血,肝血亏虚一 则不能滋肾填精,濡养冲任,二则阴血不足,日久 化热,再伤阴血; 肝郁不解,木克脾土,气血生化无源,后天不能促先天,终致胞脉胞宫失养,肾- 天癸-冲任-胞宫生殖轴不能维系正常功能。肾精不充,肝血亦虚,天癸乏源,精血枯竭,渐致闭经。正如 《景岳全书》所言: “枯之为义,无血而然故,……欲其不枯,无如养营,欲以通之,无如充 之,但使雪消春水自来,血盈则经脉自至”。故若欲通之,必先充之,精血充足,则任脉通畅,太冲 脉盛也,经候自至。初诊遂以补肝益肾、育阴清热为法,方中菟丝子、酒萸肉、女贞子滋补肝肾,生 地黄、玉竹、白芍养血柔肝、育阴清热; 百合、麦冬补肺以开肾水之源,金充则水足,促进肾水的充 盈; 党参配麦冬气阴双补,加茯苓、砂仁健脾益气生血; 瓜蒌配生地黄清热润燥通便; 佐以淫羊藿阳中求阴,以求阳生阴长,配丹参活血调经,寓行于 养之中方能血充经行。全方以补肾养血、滋阴清热 为法,补之充之。二诊时患者诸症均减轻,随证增 减,加牡丹皮、太子参、熟地黄育阴清热为主。三 诊时西药人工周期结束,烘热汗出明显减轻,此时 为月经前期,故拟养血活血通经之法,方用桃红四 物汤加减,方中当归、生地黄、鸡血藤滋阴养血; 川芎、赤芍、牡丹皮、红花、桃仁活血化瘀,兼以 清热; 香附、刘寄奴理气通经; 方中大量菟丝子补肾益精为通中有补、补中寓通之法,非 “涸泽而渔”。全方阴阳动静相配,通中有补,行中有收, 祛瘀生新。

  第二步 ( 四诊至六诊) : 四诊后有少量经血来潮,患者腰腹酸痛,此为肾经亏损,血海空虚之 象,遂以苁蓉菟丝子丸加减,方中用肉苁蓉、菟丝 子、覆盆子、熟地黄温润填精、温养肾气 ( 根据临床情况亦可酌情适量使用紫河车) ,配淫羊藿温补肾阳以助少火而生肾气; 合当归、枸杞子、白芍养血柔肝,香附疏肝理气; 佐党参、黄芪、豆蔻健脾益气以助生血之源,全方温润填精,精血互生,气 血和调,火中暖土,土生万物,以提高天癸水平, 促进卵泡发育。五诊、六诊之法与四诊基本相同。

  第三步 ( 七诊至八诊) : 七诊时经中西药 6 个周期的治疗,FSH 由 79. 5 mIU / L 降至 8. 14 mIU / L, LH 由 38. 8 mIU / L 降 至 9. 93 mIU / ml,E2 由 17 pg / ml 升至 118 pg / ml。卵巢功能明显改善,故停西药, 以中药补益肝肾、调经种子为法。方中菟丝子、熟 地黄、女贞子车填精益肾,大补精血; 当归、白芍、枸杞子、黄精养血益精以充血海; 淫羊藿温补肾阳以助阴生; 党参、白术、砂仁益气健脾以化血源。合方而温润填精,使肾水旺而肝木得养,肝气 调达而气血畅行; 中焦强健而气血有源,血海充盈,月事如期。八诊时在继续滋肾填精的同时注重 经间期补肾活血,滋阴助阳鼓动氤氲之气同时加鸡 血藤、丹参、香附等增强气血活动以促排卵。现代 药理学研究发现,菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、女贞 子、淫羊藿等补肾药都有性激素样作用,能促排 卵、健运黄体及养育子宫,可作用于性腺轴,对生殖内分泌系统具有保护作用,可提高垂体促性腺激素水平,提高卵巢对促性腺激素的反应性,从而促进排卵[11]。如此周期治疗,使精血充足而肝肾得养; 血以柔肝使肝气畅达而气血调和,因冲任血海充盈,月事应期,精卵和合故能摄精成孕。

  第九诊至第十三诊为早孕安胎阶段。九诊时查血 HCG、PROG 得知早孕, 西药根据 HCG 和PROG 值的变化而调整剂量以助黄体; 中药以补益脾肾、养血安胎为法,方用寿胎丸合四君子汤加减治疗。至妊娠 12 周停中西药,最终足月得女。

  综上所述,对卵巢早衰的诊治一要中西医结合 治疗以优势互补,两者不可偏废; 二要坚定信念、守法守方,根据月经周期经血盈亏变化顺势用药; 三要有良好的医患沟通,稳定患者情绪,使患者有 良好的心态和战胜疾病的信心。如患者在第八诊时AMH: 0. 015 ng / ml, 而 30 岁参考值为 3. 61 ~

  4. 98 ng / ml[12],因为医患双方均不放弃才有希望,在整个治疗过程中患者需注意饮食有节、起居有常、不妄作劳、保持平和的心态,方获良效。

  参考文献

  [1]中华中医药学会 . 中医妇科常见病诊疗指南[M]. 北京: 中国中医药岀版社,2012: 7.

  [2]马颖,夏亦冬. 卵巢储备功能下降中医治疗的现状与进展[J]. 内蒙古中医药,2016,34( 3) : 120-121.

  [3]刘敏. 卵巢早衰中西医发病机制研究进展[J]. 湖南中医杂志,2015,31( 9) : 178-180.

  [4]施萍,刘淑霞,杨静,等. 女性卵巢早衰发生因素分析[J]. 现代医药卫生,2016,32( 19) : 2960-2962.

毕业论文:http://www.3lunwen.com/yx/zyx/3070.html

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